FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
„KORPUS WSPARCIA SENIORÓW” 2023 r.
Imię i Nazwisko..................................................................................................……….
Data urodzenia...........................................................................................................…
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Pesel
Adres zamieszkania ......................................................................................………...
Kod pocztowy.............................................................................................…………...
Telefon kontaktowy............................................................................................……...
1. Kryteria kwalifikujące do udziału w Programie:
□ mieszkam w Mieście Brańsk
□ jestem osobą w wieku 65 lat i więcej
□ jestem osobą prowadzącą samodzielne gospodarstwo domowe, mam problemy
z samodzielnym funkcjonowaniem ze względu na stan zdrowia
□ jestem osobą mieszkającą z osobami bliskimi, które nie są w stanie zapewnić mi wystarczającego wsparcia
2. Czy jest Pani/Pan osobą chorującą przewlekle?
□ tak
Rodzaj schorzenia:……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
□ nie
3. Opiekun faktyczny lub osoba zgłaszająca Uczestnika
Imię i nazwisko………………………………………………………………………………
Numer telefonu……………………………………………………………………………...
Czy jest opiekunem faktycznym kandydata
□ tak
□ nie
OŚWIADCZENIE*
▪ Wyrażam wolę uczestnictwa w Programie;
▪ Znam, rozumiem i spełniam wszystkie kryteria uczestnictwa uprawniające do udziału w Programie, o których mowa w Regulaminie;
▪ Zostałem poinformowany o źródłach finansowania Programu;
▪ Przystępując do Programu wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych wskazanych w formularzu rekrutacyjnym, jestem świadomy zakresu i celu przetwarzania danych osobowych zgodnie z Regulaminem oraz iż podanie danych osobowych jest niezbędne abym mógł wziąć udział w Programie;
▪ Jestem świadomy odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą.
…………………............................................................
podpis kandydata w przypadku zgłoszenia osobistego
lub opiekuna prawnego
Data wpływu do MOPS ............................................
Ministerstwo Rodziny i Polityki Społecznej
Program Korpus Wsparcia Seniora 2023
Moduł II